SCHEDA ANAGRAFICA DI INTERVENTO /COMUNICAZIONE
da trasmettere via fax con anticipo di almeno due giorni lavorativi (esclusi prefestivi e festivi) al Dipartimento di Prevenzione competente per territorio

COMMITTENTE: BARRARE SE SI TRATTA DI RCA RIMOSSI DIRETTAMENTE DAL PROPRIETARIO	..............................................................................................................................
LUOGO DELL'INTERVENTO	via/piazza .................................................................................... n° ............................
	Comune di .................................................................... (allegare eventuale planimetria)
TIPO, QUALITA' E QUANTITA' PREVISTA DEL RIFIUTO DA TRATTARE	lastre in cemento amianto (purché non danneggiate da incendio, eventi atmosferici straordinari o altro); specificare quantità …………………….......… (max mq 75); manufatti di vario tipo in matrice compatta che possono essere smontati senza provocare rotture polverulente o sbriciolamento (es. canne fumarie, vasche, ecc.), mattonelle in vinil amianto; specificare tipologia e quantità……………………... ... ..... ..... ..............………. (max Kg. 1.000); altri MCA in confezione originale (es. guanti, coperte, guarnizioni, ecc.); specificare tipologia e quantità ...........……….……….…………… (max Kg. 10); MCA di uso domestico (sottopentole, phon, teli da stiro, ecc.); specificare tipologia e quantità… …………………………………....................... (max Kg. 5) Codice CER dei rifiuti smaltiti ………………………… Pezzi interi In opera Frammenti Fuori opera (ad es. a terra) Nel caso di MCA presenti in edifici specificare Abitazione civile Scuola Ospedale Centro sportivo/ricreativo Edificio dimesso Se copertura: mq..... - anni di posa.......... - altezza max dal suolo................
DATA PREVISTA INIZIO INTERVENTO (giorno e ora).....................................................................................................................
DATA PREVISTA FINE INTERVENTO(giorno e ora)........................................................................................................................
CAPO CANTIERE...........................................................................................................................................................................
ADDETTI ALLA RIMOZIONE DEI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO..........................................................................................

Data.................................................

Il Datore di Lavoro dell'Impresa