SCHEDA DI RICHIESTA DEL SERVIZIO DI MICRORACCOLTA DI RIFIUTI
CONTENENTI AMIANTO PRODOTTI IN PROPRIO (da redigere in duplice copia: una per il proprietario, una per l'impresa)
Il sottoscritto..................………………………..
nato a............……………………….. residente a............……………….in via...............…………………
con la presente richiede all'Impresa………………..… sede legale ……………….……………
di usufruire del servizio di raccolta e smaltimento di rifiuti contenenti amianto.
Dichiara, sotto la propria responsabilità:
Di essere proprietario del materiale contenente amianto di cui chiede lo smaltimento;
Che provvederà in proprio, senza aiuto di terzi, alla rimozione ed al confezionamento dei rifiuti, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni fornite dall'Impresa, come indicato nella “Scheda per il confezionamento dei rifiuti contenenti amianto di provenienza domestica”.
Che i rifiuti sono costituiti da:
lastre in cemento amianto (purché non danneggiate da incendio, eventi atmosferici straordinari o altro);
specificare quantità ………………… (max mq 75);
manufatti di vario tipo in matrice compatta che possono essere smontati senza provocare rotture polverulente o sbriciolamento (es. canne fumarie, vasche, ecc.), mattonelle in vinil amianto; specificare tipologia e quantità …………………………… (max Kg. 1.000);
altri MCA in confezione originale (es. guanti, coperte, guarnizioni, ecc.); specificare tipologia e quantità .……….………………(max Kg. 10);
o MCA di uso domestico (sottopentole, phon, teli da stiro, ecc.); specificare tipologia e quantità….……. (max Kg. 5);
Codice CER dei rifiuti smaltiti …………………………
Pezzi interi
In opera
Frammenti
Fuori opera (ad es. a terra
Nel caso di MCA presenti in edifici specificare
Abitazione civile
Scuola
Ospedale
Centro sportivo/ricreativo
Edificio dimesso
Se copertura: mq..... - anni di posa.......... - altezza max dal suolo................
Dichiara che i rifiuti in oggetto si trovano in via..................… n. …………………..Comune di.........………………….
Data............... Firma del proprietario............................................................................................................
Parte seconda
Il sottoscritto..........……......………. dichiara che in data odierna i materiali descritti nella scheda di richiesta del servizio di microraccolta di MCA sono stati consegnati all'addetto dell'impresa……..............................................., sig……..............................…………… confezionati come da istruzioni ricevute.
