ISPESL - Area del progetto Infortuni mortali e gravi
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Singolo caso
La pagina riporta il caso secondo lo schema Sbagliando s'impara
Il caso è dettagliato nella descrizione della dinamica e nei fattori.
E' possibile visionare il grafo del caso cliccando sull'apposito link.

[Dettagli infortunio]

Descrizione della dinamica e relativi fattori
Trattasi di di meccanico (operaio specializzato) che stava lavorando nell'officina meccanica dove si trovano anche gli impianti di lavorazione inerti e produzione di asfalti. Al momento dell'infortunio stava eseguendo la manutenzione del mezzo operativo, una minipala, sul quale erano state riscontrate delle perdite di olio. Nessun testimone era presente all'infortunio. E' stata ricostruita la seguente dinamica. Portato il mezzo sopra la buca d'ispezione per verificare dal basso la perdita, il lavoratore lasciava i bracci in elvazione per ridurre l'ingombro nell'accesso alla zona del circuito e forse per creare una condizione di pressione nel circuito. Si dimenticava però di azionare la leva che spinge all'esterno i perni di sicurezza che bloccano i bracci del mezzo in elevazione, impedendone la caduta. Il tubo dell'innesto idraulico sul circuito di rotazione delle ruote, da smontare perchè difettoso, si trovava in posizione scomoda da raggiungere per cui l'infortunato ha dovuto smontare diversi innesti in successione tra cui, per ultimo, anche l'innesto del circuito di mandata dei cilindri dei bracci elevatori. Questa operazione ha fatto fuoriuscire l'olio e calare la pressione che permette il sostentamento dei bracci, i quali cadevano violentemente e bruscamente sulla schiena del lavoratore. I perni di sicurezza - presenti e perfettamente efficienti - se azionati con l'apposita leva avrebbero evitato questo incidente. Trattasi di errore umano o di eccesso di sicurezza. l'infortunato era in perfette condizioni fisiche, aveva frequentato le scuole professionali e svolto per anni la mansione di meccanico in altre aziende. Nel 2006 aveva frequentato n corso specifico di 4 giorni sulla manutenzione delle macchine da cantiere e su mandato del Datore di Lavoro aveva frequentato i corsi sulla sicurezza organizzati dal Comitato Paritetico Edile. Il manuale d'uso a disposizione era di facile consultabilità e di immediata intelliggibilità, tiene conto di tutte le possibilità di rischio e più volte avverte della obbligatorietà dell'inserimento dei perni durante le fasi di manutenzione. DANNO 0602 Torace / 07 Schiacciamento SCAMBIO DI ENERGIA variazione di energia CONTATTO 043 macchine di sollevamento INCIDENTE 07 avviamento intempestivo di macchina ... DETERMINANTI Improvvisa caduta dei bracci di una minipala che hanno schiacciato l'operatore tra i bracci stessi e la cabina . MODULATORI Mancato azionamento leva per l'inserimento dei perni di sicurezza. Apertura dell'innesto del circuito di mandata dei cilindri dei bracci elevatori.



Attività infortunato: Mancato azionamento leva di inserimento perni di sicurezza (2) [Dettagli fattore]
Attività infortunato: Apertura dell'innesto del circuito di mandata dei cilindri dei bracci elevatori (1) [Dettagli fattore]


Grafo del caso

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