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Singolo caso

La pagina riporta il caso secondo lo schema Sbagliando s'impara Il caso è dettagliato nella descrizione della dinamica e nei fattori. E' possibile visionare il grafo del caso cliccando sull'apposito link.

[Dettagli infortunio] Descrizione della dinamica e relativi fattori L’azienda produce quadri elettrici di bassa e media tensione e per il cui collaudo vengono eseguite delle specifiche prove. Una di queste prove, denominata prova di tensione sul circuito principale a frequenza di esercizio viene eseguita con l’ausilio di un circuito di prova costituito dalle seguenti apparecchiature: variatore di tensione, trasformatore/elevatore, resistenza di protezione, spintrometro a sfere.La prova suddetta consiste nel sollecitare l’isolamento del quadro applicando, per un determinato tempo, una tensione superiore a quella nominale.In azienda non esiste una sala prove ed i collaudi dei quadri vengono eseguiti nel reparto di montaggio: le apparecchiature di prova, carrellate, vengono portate in prossimità del quadro da collaudare e collegate tra di loro mediante cavi elettrici dotati di prese e spine.Durante l’allestimento del circuito di prova, eseguita da due lavoratori individuati e formati (PES e PAV), uno dei due ha collegato per errore la spina del cavo di alimentazione del trasformatore/elevatore direttamente alla rete elettrica di alimentazione e non invece alla presa posta all’uscita del variatore di tensione come previsto dalla specifica procedura di lavoro. Tale errore di collegamento comportò l’istantaneo generarsi all’uscita del trasformatore/elevatore di una differenza di potenziale pari a 60.000 Volt il quale risultava già collegato allo spinterometro ed ai conduttori d’argento, privi di isolamento, che il collega stava in quel momento collegando al quadro elettrico da collaudare.Il lavoratore in contatto con i conduttori nudi che stava maneggiando venne percorso da una corrente elettrica tale da provocarne la morte immediata per arresto cardiaco. Nell'azinda non era presente una sala prove ed inoltre le prese/spine di collegamento delle varie apparecchiature elettriche erano tutte uguali e quindi x'era il rischio di connessioni errate ed accensioni non autorizzate o involontarie Incidente: Contatto elettrico diretto D-AT: Il collega per errore collegava la spina del trasformatore alla rete elettrica D-UMI: le prese/spine di collegamento delle varie apparecchiature elettriche erano tutte uguali e quindi c'era il rischio di connessioni errate ed accensioni non autorizzate o involontarie D-AMB: Assenza di una sala prove Attività terzi: Il collega per errore collegava la spina del trasformatore alla rete elettrica (3) [Dettagli fattore] Utensili, macchine, impianti: le prese/spine di collegamento delle varie apparecchiature elettriche erano tutte uguali e quindi c'era il rischio di connessioni errate ed accensioni non autorizzate o involontarie (2) [Dettagli fattore] Ambiente: Assenza di una sala prove (1) [Dettagli fattore] Grafo del caso Consulta (Si apre in una nuova finestra)

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