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Singolo caso

La pagina riporta il caso secondo lo schema Sbagliando s'impara Il caso è dettagliato nella descrizione della dinamica e nei fattori. E' possibile visionare il grafo del caso cliccando sull'apposito link.

[Dettagli infortunio] Descrizione della dinamica e relativi fattori L’infortunata, assistente di base in una casa di riposo, rimaneva bloccata in ascensore insieme ad una collega durante il turno di notte; il dispositivo di chiamata dall’ascensore alla portineria (comunque non presidiata nell’orario notturno) non era funzionante e non erano presenti altri addetti nella struttura. Risulta che i guasti dell’ascensore erano frequenti. Le due addette forzavano la porta dell’ascensore; il pavimento dell’ascensore risultava distare 170 cm dal pianerottolo sottostante e 30 cm dall’architrave sovrastante. La collega dell’infortunata si poneva supina sul pavimento dell’ascensore, portava all’esterno le gambe e si faceva cadere sul sottostante pianerottolo; successivamente l’infortunata ripeteva una manovra simile chiedendo alla collega di porre sul pianerottolo una sedia, con l’intento di evitare il salto. Nel tentativo di uscire, l’infortunata perdeva l’equilibrio e, nonostante la presenza (così come previsto dalla normativa tecnica) di una lastra metallica verticale alta 75 cm e posta sotto il pavimento dell’ascensore, cadeva all’interno del vano corsa, per un’altezza di circa 8 metri, subendo lesioni mortali. Utensili, macchine, impianti: inidonea manutenzione che determinava frequenti blocchi (3) [Dettagli fattore] Attività infortunato: l'infortunata scendeva dalla cabina bloccata in condizioni di evidente rischio (2) [Dettagli fattore] Attività terzi: la collega poneva sul pianerottolo una sedia nel tentativo di evitare il salto dell'infortunata, aggravando il rischio (1) [Dettagli fattore] Grafo del caso Consulta (Si apre in una nuova finestra)

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