[Dettagli infortunio] Descrizione della dinamica e relativi fattori
| Nel reparto Forni e materie prime, zona Composizione, lungo la linea di trasporto delle sabbie umide esisteva una coclea (elica diametro 370 mm, lunga 4200 mm) all’interno di un truogolo a base semicircolare (canala). La canala si presentava in origine (al momento dell’installazione: 1999) chiusa superiormente da 4 coperchi in lamiera piena imbullonati sul bordo. Successivamente tale copertura era stata sostituita da 4 elementi in lamiera forata asportabili, appoggiati e incastrati sul bordo della canala, inizialmente anch’essi imbullonati ma poi, da anni, non più fissati al bordo della canala. I 4 nuovi elementi grigliati di protezione non arrivavano a coprire interamente il vano della canala nel senso della lunghezza; tra gli elementi, variamente distribuito, residuava uno spazio di almeno 17 cm di larghezza.Al momento del fatto erano in corso le manovre per calare a terra un’elica in riparazione, precedentemente sostituita e lasciata provvisoriamente a lato della canala, cosicché il ballatoio dove era collocato l’impianto ne risultava completamente ostruito e per passare l’infortunato ha deciso di salire sopra la canala. L’impianto (coclea) era regolarmente in funzione. Nel corso dell’operazione (non vi sono testimoni oculari) l’infortunato saliva sul grigliato di copertura della canala scivolandovi dentro e vi rimaneva intrappolato con la gamba sinistra che veniva presa e risucchiata dall’elica in rotazione. Riportava lo spappolamento dell’arto inferiore sinistro e della corrispondente regione inguinale. Il decesso avveniva per shock emorragico. L’infortunato, salendo sulla canala, ha probabilmente messo il piede sinistro sull’elemento grigliato appoggiato (gli altri 3 erano invece incastrati) e, con il suo peso l’ha fatto flettere/piegare/finire dentro il condotto, né si può escludere che in quella posizione i due grigliati adiacenti fossero già scostati tra di loro di uno spazio sufficiente a consentire al piede di scivolare e infilarsi nel vano. L’infortunato lavorava per conto di una ditta esterna incaricata per quel reparto, della manutenzione preventiva e correttiva (a guasto; era garantito anche un servizio di pronta reperibilità 24 ore su 24) Si trattava di un impianto collocato su un ballatoio raggiungibile mediante due rampe di scale verticali alla marinara, in posizione isolata e disagevole. Non era prevista la presenza di operatori, non era controllato periodicamente (se non in caso di anomalie), né l’azienda (vetreria) aveva previsto un sistema efficace di controllo delle modalità operative della ditta esterna che abitualmente interveniva su quell’impianto e che, via via nel tempo, gestiva in maniera sempre più autonoma l’attività di manutenzione affidatagli per contratto.
Incidente: Contatto con organi lavoratori in movimento
D-AI: Monta sulla canala
D-UMI: Trasportatore a coclea con protezioni non adeguate
D-AMB: posizione di lavoro angusta che non consentiva di muoversi agevolmente e rendeva necessario, per spostarsi, salire sulla canala
D-AMB: Ballatoio ostruito |
Attività infortunato: Monta sulla canala (4) [Dettagli fattore]
Utensili, macchine, impianti: Trasportatore a coclea con protezioni non adeguate (3) [Dettagli fattore]
Ambiente: posizione di lavoro angusta che non consentiva di muoversi agevolmente e rendeva necessario, per spostarsi, salire sulla canala. (2) [Dettagli fattore]
Ambiente: Ballatoio ostruito (1) [Dettagli fattore]
Grafo del caso
Consulta (Si apre in una nuova finestra)
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