[Dettagli infortunio]
Descrizione della dinamica e relativi fattori
| I due lavoratori si sono introdotti all'interno del silos per compiere lavorazioni di pulizia straordinaria a silos vuoto, ma con l'estrattore
rotativo per ilo convogliamento delle granaglie in funzione. Durante tale operazione i due lavoratori sono stati agganciati dall'organo
lavoratore in movimento veloce e sono stati entrambi maciullati dalla macchina.
E' stato possibile accertare che: 1) il portello di accesso all'interno del silos era dotato di microinterruttore non a sicurezza positiva; 2) tale
microinterruttore non interrompeva il funzionamento di alcuna macchina/motore, ma unicamente una spia sul quadro sinottico; 3) mentre il
progetto originario del software prevedeva l'inserimento in serie dell'interruttore di sicurezza con la linea di comando dei motori dell'organo
lavoratore pericoloso, una successiva modifica allo stesso ne ha escluso la funzionalitą ; 4) il contesto generale della progettazione della
sicurezza dell'impianto č difforme (avulso) dai principi generali citati dalle norme di riferimento; 5) non esisteva alcun manuale d'uso e
manutenzione; 6) conseguentemente al punto precedente l'attivitą di formazione ed informazione attuata dal D.L. risulta insufficiente d
inadeguata; 7) il fascicolo tecnico dell'impianto non esamina gran parte dei R.E.S. dell'allegato I del D.P.R. 459/96 e delega l'intera
progettazioione dell'equipaggiamento elettrico della macchina e quindi di parti rilevanti del sistema di sicurezza a soggetti esterni; tale
progettazione non entra a far parte della progettazione; 8) la valutazione dei rischi era inadeguata e non aggiornata all'inserimeto all'interno
della produzione di tale impianto presente da almeno 3 anni; 9) non esistevanio alcune procedure scritte relativamnete alle attivitą di
manutenzione.
A seguito delle indagini esperite, non appare plausibile che l'impianto sia stato avviato prima dell'ingresso dei due lavoratori all'interno del
silos, ma nemmeno che lo stesso sia stato avviato inavvertitamente da terzi; appare verosimile che mentro uno dei due era all'interno l'altro
dal pulpito abbia avviato la serie di motori e che per errore abbia avviato anche quello dell'estrattiore e che poi avvedutosi del problema
abbia tentato di prestare soccorso al collega. La procedura gia espletata in precedenza, sia da uno dei due lavoratori che da altri colleghi, per
tale attivitą comportava un impegno di circa due ore mentre l'ora di inizio dell'attivitą, 11:00, ha presumibilmente indotto i lavoratori ad avviare una procedura 'accelerata'.
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Utensili, macchine, impianti: modifica peggiorativa microinterruttore sulla porta di ingresso del silos (2) [Dettagli fattore]
Attivitą infortunato: entrano nel silos con convogliatore in funzione (1) [Dettagli fattore]
Grafo del caso
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Descrizione della dinamica e relativi fattori
| I due lavoratori si sono introdotti all'interno del silos per compiere lavorazioni di pulizia straordinaria a silos vuoto, ma con l'estrattore
rotativo per ilo convogliamento delle granaglie in funzione. Durante tale operazione i due lavoratori sono stati agganciati dall'organo
lavoratore in movimento veloce e sono stati entrambi maciullati dalla macchina.
E' stato possibile accertare che: 1) il portello di accesso all'interno del silos era dotato di microinterruttore non a sicurezza positiva; 2) tale
microinterruttore non interrompeva il funzionamento di alcuna macchina/motore, ma unicamente una spia sul quadro sinottico; 3) mentre il
progetto originario del software prevedeva l'inserimento in serie dell'interruttore di sicurezza con la linea di comando dei motori dell'organo
lavoratore pericoloso, una successiva modifica allo stesso ne ha escluso la funzionalitą ; 4) il contesto generale della progettazione della
sicurezza dell'impianto č difforme (avulso) dai principi generali citati dalle norme di riferimento; 5) non esisteva alcun manuale d'uso e
manutenzione; 6) conseguentemente al punto precedente l'attivitą di formazione ed informazione attuata dal D.L. risulta insufficiente d
inadeguata; 7) il fascicolo tecnico dell'impianto non esamina gran parte dei R.E.S. dell'allegato I del D.P.R. 459/96 e delega l'intera
progettazioione dell'equipaggiamento elettrico della macchina e quindi di parti rilevanti del sistema di sicurezza a soggetti esterni; tale
progettazione non entra a far parte della progettazione; 8) la valutazione dei rischi era inadeguata e non aggiornata all'inserimeto all'interno
della produzione di tale impianto presente da almeno 3 anni; 9) non esistevanio alcune procedure scritte relativamnete alle attivitą di
manutenzione.
A seguito delle indagini esperite, non appare plausibile che l'impianto sia stato avviato prima dell'ingresso dei due lavoratori all'interno del
silos, ma nemmeno che lo stesso sia stato avviato inavvertitamente da terzi; appare verosimile che mentro uno dei due era all'interno l'altro
dal pulpito abbia avviato la serie di motori e che per errore abbia avviato anche quello dell'estrattiore e che poi avvedutosi del problema
abbia tentato di prestare soccorso al collega. La procedura gia espletata in precedenza, sia da uno dei due lavoratori che da altri colleghi, per
tale attivitą comportava un impegno di circa due ore mentre l'ora di inizio dell'attivitą, 11:00, ha presumibilmente indotto i lavoratori ad avviare una procedura 'accelerata'. |
Attivitą infortunato: entrano nel silos con convogliatore in funzione (2) [Dettagli fattore]
Utensili, macchine, impianti: modifica peggiorativa microinterruttore sulla porta di ingresso del silos (1) [Dettagli fattore]
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