[Dettagli infortunio]
Descrizione della dinamica e relativi fattori
| In un estrusore bivite per la produzione di un master batch, composto da polietilene ed un espandente chimico ed altri additivi, in conseguenza di un anomalia al dosatore dell'espandente che ne ha caricato in misura eccessiva, il quale ha causato il blocco meccanico delle "viti" dell'estrusore.
In conseguenza di ciò è stato necessario eseguire delle operazioni di messa a punto, ma gli addetti nel ritenere impropriamente che un aumento di temperatura permettesse di sciogliere il materiale e sbloccare la macchina, hanno così creato un aumento pericoloso di pressione, la quale si è poi liberata nel momento in cui è stata smontata la testa di estrusione, proiettando parti delle "viti" nell'ambiente circostante come proiettili, uccidendo 2 lavoratori e ferendone un terzo.
Si precisa che la macchina non era stata progettata dal costruttore per lavorare espandenti chimici, ma solo polietilene e scivolanti e pertanto non aveva portelli di scarico della eventuale sovrapressione tali da sfogare in luogo sicuro.
Inoltre all'estrusore la ditta utilizzatrice aveva fatto una modifica presso la testa di estrusione aggiungendo un gruppo "granulatore" ed in questa modifica hanno tolto impropriamente i controlli di temperatura e pressione che avrebbero potuto ostacolare l'aumento incontrollato della pressione all'interno della camera a causa dell'errato innalzamento delle temperature. |
Utensili, macchine, impianti: all'estrusore erano stati rimossi i sistemi di controllo di temperatura e pressione (3) [Dettagli fattore]
Attività infortunato: ha innalazato impropriamente la temperatura nell'estrusore (2) [Dettagli fattore]
Attività terzi: il preposto ha innalzato ulteriormente la temperatura della macchina (1) [Dettagli fattore]
Grafo del caso
Consulta (Si apre in una nuova finestra)
Descrizione della dinamica e relativi fattori
| In un estrusore bivite per la produzione di un master batch, composto da polietilene ed un espandente chimico ed altri additivi, in conseguenza di un anomalia al dosatore dell'espandente che ne ha caricato in misura eccessiva, il quale ha causato il blocco meccanico delle "viti" dell'estrusore.
In conseguenza di ciò è stato necessario eseguire delle operazioni di messa a punto, ma gli addetti nel ritenere impropriamente che un aumento di temperatura permettesse di sciogliere il materiale e sbloccare la macchina, hanno così creato un aumento pericoloso di pressione, la quale si è poi liberata nel momento in cui è stata smontata la testa di estrusione, proiettando parti delle "viti" nell'ambiente circostante come proiettili, uccidendo 2 lavoratori e ferendone un terzo.
Si precisa che la macchina non era stata progettata dal costruttore per lavorare espandenti chimici, ma solo polietilene e scivolanti e pertanto non aveva portelli di scarico della eventuale sovrapressione tali da sfogare in luogo sicuro.
Inoltre all'estrusore la ditta utilizzatrice aveva fatto una modifica presso la testa di estrusione aggiungendo un gruppo "granulatore" ed in questa modifica hanno tolto impropriamente i controlli di temperatura e pressione che avrebbero potuto ostacolare l'aumento incontrollato della pressione all'interno della camera a causa dell'errato innalzamento delle temperature. |
Fattori assenti
Grafo del caso
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