ISPESL - Area del progetto Infortuni mortali e gravi
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Singolo caso
La pagina riporta il caso secondo lo schema Sbagliando s'impara
Il caso è dettagliato nella descrizione della dinamica e nei fattori.
E' possibile visionare il grafo del caso cliccando sull'apposito link.

[Dettagli infortunio]

Descrizione della dinamica e relativi fattori
Un operatore di una ditta specializzata nella costruzione di quadri elettrici interveniva in un cantiere, aperto presso un’azienda dove erano in corso dei lavori relativi all’ampliamento della cabina elettrica, per effettuare dei controlli sul quadro elettrico fornito che non funzionava. Si specifica che l’azienda presso la quale operava l’infortunato eseguiva i lavori in regime di sub appalto per la sola fornitura di un quadro elettrico in media tensione. Nella cabina elettrica ove l’infortunato si era recato per effettuare i controlli erano già presenti ed installati tre quadri elettrici ed il quarto, oggetto della fornitura, era stato installato dalla ditta capo commessa a fianco degli esistenti. Quest’ultima in fase di collaudo si accorgeva che il nuovo quadro non funzionava e pertanto effettuava la segnalazione di guasto alla ditta costruttrice. L’infortunato si recava nella cabina da solo, operava da solo e si introduceva all’interno del quadro oggetto dell’inconveniente con la parte superiore del corpo per montare una vite che erroneamente non era stata montata in fase di costruzione. Veniva in tal modo a contatto con il busto con gli elementi interni in tensione a 15 KV. L’infortunato non era informato che il quadro era stato collegato e pertanto non utilizzava nessun D.P.I. né attrezzature apposite. La porta del quadro era stata lasciata aperta e il dispositivo di interblocco disattivato. Danno: folgorazione Scambio d’energia/incidente: contatto del corpo con elementi in tensione D1: il dispositivo di interblocco della porta del quadro era stato manomesso e quest’ultima era stata lasciata aperta D2: il lavoratore non era stato informato che il quadro elettrico era stato collegato e pertanto in tensione. D3 : l'infortunato si introduceva all’interno del quadro oggetto dell’inconveniente e veniva a contatto con il busto con gli elementi interni in tensione a 15 KV.



Ambiente: mancanza dell'avviso quadro elettrico in tensione (1) [Dettagli fattore]
Attività infortunato: si introduce all’interno del quadro elettrico senza verificare se è in tensione (2) [Dettagli fattore]
Utensili, macchine, impianti: dispositivo di interblocco della porta del quadro disattivato (3) [Dettagli fattore]


Grafo del caso

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