| Per ripulire una cisterna che aveva contenuto acque di scarico provenienti dalle lavorazioni interne alle cantine (pulizia di vasi vinari, pompe, ecc.) si accingevano alla pulizia mediante l'estrazione della parte liquida. Per la pulizia della parte solida (fanghi) depositati sul fondo della vasca utilizzavano quindi una pompa collegata all'autoespurgo e immettevano acqua in pressione tramite una lancia; l'aspirazione della frazione liquida continuava. La “scala” per accedere all’interno della vasca di accumulo era costituita da 2 scale in successione: la prima, del tipo alla “marinara” con montanti di corda e scalini in alluminio, era ancorata con due grossi moschettoni alla barra centrale posta sull’apertura della botola e penzolava nel vuoto; la seconda, rigida in alluminio, a pioli, di lunghezza di 5,7 metri, era appoggiata con i piedi sul fondo e con la parte superiore alla parete della vasca, a circa 1 metro dalla botola. Le operazioni continuavano fino al pomeriggio quando un operatore entrava nella cisterna con un autorespiratore a circuito chiuso collegato con l'autoespurgo ed il secondo operatore era già all'interno della vasca munito di una maschera a filtri ABEK. Ad un certo punto l'autista dell'autoespurgo comunicava che essendosi riempita la cisterna interrompeva l'aspirazione dell’acqua e l’alimentazione dell’autorespiratore per andare a scaricare.
I due operatori all’interno della cisterna sollevavano la propria maschera per meglio comunicare all’autista che sarebbero risaliti subito, dando quindi l’assenso all’inizio della manovra di scollegamento dall’autospurgo. Mentre si apprestava ad uscire dalla cisterna l’infortunato, poi deceduto, si sentiva male e iniziava la salita delle scale per uscire; giunto quasi alla sommità perdeva i sensi e cadeva sul fondo della cisterna.
Nel frattempo l'altro operatore che si trovava all'interno della cisterna e che si era tolto la maschera per comunicare con l’infortunato si sentiva anch'esso male e si appoggiava alla parete della cisterna in prossimità della scala.
Nel frattempo l’autista aveva chiuso la valvola pneumatica e fermato il compressore dell’aspirazione, quando ha sentito il richiamo di aiuto e avvicinatosi alla botola ha visto un operatore vicino alla scala ed uno a terra sul fondo della cisterna a circa 6 mt. di profondità. Ritornava quindi velocemente all’autospurgo, rimettendo in funzione la parte aspirante per permettere una circolazione (tipo vortice) di aria con l’intento di aspirare i gas presenti nella vasca di accumulo e far entrare aria pulita nella vasca, e dava l’allarme chiamando 118 e vigili del fuoco.
Questi arrivati sul posto provvedevano a recuperare gli operatori dall'interno della vasca, ma quello a terra era già deceduto, mentre l’altro è stato ricoverato in ospedale in osservazione per 48 ore.
Le cause della morte si individuano in concause quali appunto una sottostima del rischio da parte degli operatori che si sono tolti le maschere, il sistema utilizzato per l'accesso al fondo della vasca, il mancato utilizzo di un sistema a fune di sicurezza collegata agli operatori all'interno della vasca, nonchè l'altezza presumibile da dove è caduto.
Dai prelievi ematici effettuati al collega ricoverato in osservazione è risultato che COHb il giorno 13.08 era di 3,1% ed il giorno successivo di 2,3%. I DPI indossati dagli operatori a protezione delle vie respiratorie sono classificati, ai sensi del D.Lgs. 475/92, come DPI di 3° categoria, atti a proteggere da rischi di morte o di lesioni gravi di carattere permanente (cosiddetti “salvavita”). Per questo motivo gli operatori erano stati addestrati e formati all'utilizzo e di tale attività è stata fornita documetazione scritta. |
