ISPESL - Area del progetto Infortuni mortali e gravi
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Singolo caso
La pagina riporta il caso secondo lo schema Sbagliando s'impara
Il caso č dettagliato nella descrizione della dinamica e nei fattori.
E' possibile visionare il grafo del caso cliccando sull'apposito link.

[Dettagli infortunio]

Descrizione della dinamica e relativi fattori
L'infortunio mortale si č verificato all'interno di una cementeria, durante il turno di notte; tutti gli impianti sono controllati dalla sala comandi centralizzati e al lavoro erano presenti due operatori , con la qualifica di meccanici, con il compito di intervenire a seguito di guasti a macchinari o di interruzioni nel funzionamento del ciclo lavorativo . A causa di un arresto del nastro dosatore, dovuta alla mancanza di scaglie ferrose provenienti dalla tramoggia metallica sovrastante, l'operatore, al fine di approntare tutti i sistemi possibili per risolvere il guasto segnalatogli, nel tentativo di visionare il materiale presente nel contenitore, con l'intento di rimuoverlo per permetterne la discesa nel nastro dosatore, ha provveduto a farlo andandoci, forse, sopra con i piedi; probabilmente il materiale č franato sotto di lui determinandone la caduta all'interno della tramoggia e la conseguente morte, forse per asfissia. L'evento lesivo č stato causato dalla mancanza di protezioni fisse atte ad impedire l'accesso all'interno della tramoggia ed inoltre l'operatore ha compiuto un'azione ( recarsi nel piazzale esterno a visionare il contenuto della tramoggia) non dovuta e non ricompresa nelle procedure aziendali. Danno : morte per asfissia Scambio di energia : contatto delle scaglie ferrose con il corpo Incidente : caduta all'interno della tramoggia Determinanti : UMI - Mancanza di protezioni fisse atte ad impedire l'accesso all'interno della tramoggia AI - Accesso all'interno della tramoggia per verificare il contenuto in scaglie ferrose M - Scaglie ferrose franate sotto i piedi dell'operatore Modulatori : A - Ambiente notturno con scarsa visibilitą



Ambiente: piazzale esterno con scarsa visibilitą (1) [Dettagli fattore]
Attivitą infortunato: accedeva all'interno della tramoggia (3) [Dettagli fattore]
Utensili, macchine, impianti: Tramoggia priva di protezioni fisse atte ad impedire l'accesso all'interno (2) [Dettagli fattore]


Grafo del caso

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