ISPESL - Area del progetto Infortuni mortali e gravi
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Singolo caso
La pagina riporta il caso secondo lo schema Sbagliando s'impara
Il caso è dettagliato nella descrizione della dinamica e nei fattori.
E' possibile visionare il grafo del caso cliccando sull'apposito link.

[Dettagli infortunio]

Descrizione della dinamica e relativi fattori
L’infortunato titolare della ditta aveva ricevuto l’incarico verbale, dal responsabile di stabilimento, di sostituire 30 metri lineari di copertura del tetto dello stabilimento togliendo le lastre di fibrocemento e sostituirle con delle lastre di “isotec” che la cartiera si impegnava a fornire. La struttura della cartiera è una struttura prefabbricata; Il tetto in particolare è costituito nella quasi totalità da lastroni di cemento armato ricoperti da uno strato di lana di roccia e sopra vi sono è state posizionate delle lastre di fibrocemento, tranne una striscia, circa 1 metro per la lunghezza del capannone, vicino ai canali di gronda che non è in cemento armato ed è vuota ed è ricoperta da una lastra in “ondulex” in vetroresina in moda da fungere da lucernaio e far entrare nei locali sottostanti la luce naturale. Alle estremità del tetto era presente un camminamento, che l’infortunato utilizzava per raggiungere la postazione di lavoro. L’infortunato aveva posizionato un verricello nell’angolo della cartiera che gli serviva per il sollevamento dei pannelli di isotec , delle dimensioni di 5 metri per 1 e spessi 10 cm del peso di circa 50 Kg, aveva gia scoperchiato una parte di tetto e lasciato quindi una apertura verso il vuoto non protetta, aveva quindi posizionato la prima lastra di isotec e probabilmente si apprestava a posizionare la seconda che era stata sollevata in loco e per cause imprecisate è caduto nell’apertura li presente, non essendo dotato di dispositivi di protezione anticaduta, sfondando il lamierino sottostante l’apertura che funge da controsoffitto e urtati i tubi li presenti è caduto nel tino pieno di acqua e cellulosa (soluzione molto densa) tenuto in agitazione da un agitatore che non permette ad una persona di galleggiare, provocandone la morte per asfissia. La ditta, operativa dal YYYY, si occupava di manutenzioni e costruzione di impianti meccanici. Alla data del decesso del titolare presso la ditta sono occupate 4 persone, ed operano oltre che presso la Cartiera anche in varie aziende del ZZZZZ. L’infortunato aveva frequentato il corso di formazione ai sensi art. 10 c. 2 lett. D) del D.Lgs 626/94 (datori di lavoro che svolgono direttamente i compiti propri del servizio di prevenzione e protezione nonché prevenzione incendi e di evacuazione); aveva ricevuto comunicazione da parte della cartiera verde liguria poi cartiera verde BBBB sui rischi ai sensi art. 7 del D.lgs. 626/94. La Cartiera era il principale cliente della ditta; l’infortunato conosceva bene gli impianti e la struttura in quanto vi ha sempre lavorato dapprima dell’apertura della propria ditta. Non esiste un contratto di appalto per i lavori di manutenzione ma i lavori venivano commissionati alla ditta in modo verbale dal responsabile di stabilimento quando vi era una urgenza o erano lavori di piccoli importi. La ditta aveva gia svolto varie volte piccoli interventi di riparazione della copertura del tetto dovute ad eventi atmosferici (vento o piccole infiltrazioni). La Cartiera aveva commissionato verbalmente alla ditta la riparazione di 30 metri di tetto togliendolo ed eliminando le lastre in fibrocemento presenti sul tetto e sostituirle con lastre in isotec da loro fornite. Al momento dell’evento non erano presenti sul tetto dello stabilimento camminamenti o protezioni nelle zone cedevoli del tetto che era quasi totalmente calpestabile, vi era la presenza di una apertura verso il vuoto non protetta ed l’infortunato non indossava alcuna cintura di sicurezza.



Ambiente: struttura tubolare del capannone e pulper (vasca con soluzione densa) (2) [Dettagli fattore]
Dispositivi di protezione individuale e abbigliamento : mancato utilizzo della cintura di sicurezza anti-caduta (1) [Dettagli fattore]


Grafo del caso

Consulta (Si apre in una nuova finestra)






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