Dipartimento Igiene del Lavoro

Laboratorio Radiazioni Ionizzanti

Una Banca Dati per gli incidenti in Risonanza Magnetica quale strumento
di ottimizzazione della strategia di prevenzione e sicurezza

F. Campanella(°), M. Mattozzi(°)
Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro
Dipartimento Igiene del Lavoro - Laboratorio Radiazioni Ionizzanti
“Settore per le verifiche autorizzative ed ispettive nelle Radiazioni Ionizzanti ed in Risonanza Magnetica”
Monteporzio Catone (Roma)

Negli ultimi anni siamo sempre più spesso tempestati di notizie dai media italiani che annunciano incidenti sul lavoro, riproponendo ogni volta in coloro che ascoltano l’eterno interrogativo “Si poteva evitare?”, e soprattutto “Di chi è la colpa?”. Al di là della necessità di mettere in chiaro le responsabilità civili e penali del caso, l’elemento chiave che non può mancare in una strategia prevenzionistica reale è la sensibilizzazione al rischio, soprattutto li dove non è così facilmente percepito: ciò significa lavorare avendo come finalità la cultura della sicurezza.

La vita ci insegna che gli errori sono la base da cui ripartire per migliorarsi, ovvero riprendere il proprio cammino, per esempio professionale, riuscendo a fare tesoro delle vicissitudini passate, stabilendo nuovi criteri, riconsiderando le regole, prevedendo un approccio consapevolmente prevenzionistico. Tutto ciò sembra intuitivamente evidente, eppure spesso la società stessa sembra mortificare tale slancio appiattendoci nell’accettazione ineluttabile di quanto ci avviene intorno. Ma c’è una parola chiave che in un processo di sintesi generale non può assolutamente mancare: la necessità della sensibilizzazione al rischio, soprattutto li dove non è facilmente percepito: la sua conoscenza approfondita da parte dei lavoratori e la consapevolezza delle possibili drammatiche conseguenze da parte dei datori di lavoro dei dirigenti e dei preposti al rispetto dei regolamenti interni; ciò significa cultura della sicurezza e, in una parola sola, prevenzione.

Oltre agli eventi accidentali conclamati che comportano conseguenze irreparabili e arrivano all’onore delle cronache, sono altresì tantissime le piccole situazioni incidentali che ogni giorno accadono e rappresentano gli eventi anomali, i “quasi incidenti” che vanno certamente prevenuti ed evitati.

Alla luce di quanto sopra espresso, come è allora possibile fare tesoro delle esperienze negative quali sono gli eventi accidentali se, a causa di logiche perverse, ciò che di anomalo accade resta all’interno della struttura coinvolta e non diventa materia condivisa all’esterno ?

E ancora, come può un Ente come l’ISPESL, preposto istituzionalmente, alla Prevenzione e alla Sicurezza del Lavoro, assolvere con incisività al proprio ruolo se ad esso non pervengono notizie in merito agli incidenti che accadono negli ambiti in cui svolge un ruolo di primo piano in quanto a vigilanza nel settore della sicurezza?

Ad esempio nell’ambito della Risonanza Magnetica circolano periodicamente voci relative ad incidenti e/o eventi anomali che, fortunatamente con periodicità non così preoccupante, si verificano nei siti di Risonanza Magnetica presenti nelle nostre strutture sanitarie sia pubbliche che private dislocate su tutto il territorio nazionale.

Si tratta sempre di eventi realmente accaduti sui quali viene volontariamente calata una cortina fumogena in modo che dei medesimi ci sia minor traccia possibile. Quanto sopra avviene per lo più con lo scopo di coprire le responsabilità dei vari “attori” in gioco e di minimizzare le voci “scandalistiche” che ne potrebbero derivare e che sono considerate evidentemente pericolose per il prestigio della struttura sanitaria coinvolta, per l’immagine della casa fornitrice dell’apparecchiatura, degli esperti per la sicurezza (fisica e medica)direttamente coinvolti.

In realtà la condivisione degli incidenti accorsi con gli organi competenti in materia, ed in particolare con il “Settore per le verifiche autorizzative ed ispettive in radiazioni Ionizzanti ed in Risonanza Magnetica“ dell’ISPESL (come recentemente istituito dal decreto commissariale 6 aprile 2009 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale, Serie Generale, n.102 del 5 maggio 2009), permetterebbe di fare circolare all’interno della comunità scientifica di settore delle informazioni specifiche relative all’incidente o all’evento anomalo che certamente aiuterebbero tutti coloro che si occupano di sicurezza in Risonanza Magnetica ad ottenere spunti di riflessione continui e sempre finalizzati al perseguimento di un sistema di miglioramento continuo del livello di sicurezza nei nostri siti RM. Ma ad oggi, purtroppo, una “banca dati” relativa agli incidenti, ancora non esiste, ed inoltre l’assenza di comunicazione in tal senso tra i siti RM italiani e l’ISPESL, peraltro soddisfacente negli altri ambiti, contribuisce a rendere spesso meno efficace l’azione preventiva, che resta limitata solo momento dell’ispezione, ma che è evidentemente impossibilitata a protrarsi nel tempo, anche “in remoto”.

L’ISPESL, nonostante ciò, non si può dire che negli anni non abbia cercato di contribuire a elevare il livello di percezione del rischio nel settore della Risonanza Magnetica, che negli ultimi anni si è contraddistinto per una cultura della sicurezza sempre crescente. Eppure, nonostante gli sforzi fatti, numerosi sono gli incidenti – per lo più banali e senza conseguenze, ma comunque spia di un’attenzione che va incrementata relativamente agli aspetti di sicurezza- che vengono riferiti e per lo più dovuti ad atti di leggerezza, non rispetto delle procedure, abitudini sbagliate, regolamenti di sicurezza e cartellonistica di rischio considerati come semplici elementi “di paesaggio” e non come basilari elementi di prevenzione da conoscere, e, coscientemente, saper utilizzare. La cultura della sicurezza si costruisce non limitandosi all’aspetto nozionistico al quale spesso si riduce la formazione/informazione effettuata ai sensi dei riferimenti di legge in materia , ma impostando giorno per giorno il proprio lavoro secondo criteri e codifiche che facciano della propria ed altrui sicurezza un plusvalore irrinunciabile, da non mortificare sull’altare della routinarietà dei propri comportamenti.

Ma come è possibile intraprendere azioni di prevenzione mirate da parte di chi, come l’ISPESL; è preposto per questo, se non c’è collaborazione nella segnalazione e nell’analisi degli incidenti e dei “quasi incidenti” in Risonanza Magnetica da parte degli altri soggetti che siedono al tavolo di questa diagnostica? Come è possibile varare un sistema di tutoraggio, ovvero di controllo efficace, per non consentire l’instaurarsi di scenari di rischio se non si ha una casistica relativa agli scenari non desiderabili ?

Eppure i Medici Responsabili e gli Esperti responsabili per la sicurezza, che hanno specifici incarichi nonché formali responsabilità,, ma anche i datori di lavoro e le ditte costruttrici, per ragioni piuttosto ovvie, dovrebbero nel loro interesse collaborare maggiormente con l’ISPESL, fornendo, senza remore e n modo trasparente tutte quelle informazioni che potrebbero contribuire all’elaborazione di linee guida ed atti di indirizzo più adeguati agli effettivi pericoli che possono ingenerarsi in un sito RM.

Usualmente, quando un evento anomalo accade e soprattutto non comporta danni significativi a pazienti e/o operatori viene messo nel dimenticatoio e non portato alla luce, quasi considerato come una “macchia” da tenere nascosta perché fonte di disonore: non è così, perché anzi la sua segnalazione permetterebbe di mettere a buon frutto l’esperienza acquisita prevenendo eventi anomali delle stesso genere e magari contribuendo a creare una casistica utile a migliorare il sistema prevenzionistico complessivo.

Quando invece avviene un incidente che comporta danni purtroppo rilevanti alle persone, comunque viene formulata una denuncia di carattere penale e viene avviata un’indagine che coinvolge l’organo di vigilanza locale, ma sarebbe doveroso – e formalmente, ai sensi di legge, non è così - che il sistema prevedesse l’obbligo di segnalazione al l’ISPESL, il quale potrebbe utilizzare tali informazioni, non già per creare artatamente un proprio pregiudizio sulla struttura sanitaria coinvolta, o per aggravarne ulteriormente la posizione, quanto per fare da garante al fatto che quella specifica e sfortunata esperienza possa diventare un bag aglio prezioso di notizie ed informazioni con le quali contribuire ad elevare le condizioni di sicurezza presenti usualmente nei siti di Risonanza Magnetica.

La socializzazione dei dati relativi alle situazioni di rischio, nonché l’utilizzo delle banche dati, è d’altronde uno degli elementi di maggiore novità introdotti, con sistematicità, dal D.Lgs. 81/08: ipotizzare la creazione di una banca dati per gli incidenti in Risonanza Magnetica significherebbe fare un ulteriore passo in avanti – nel verso della sicurezza e della qualità – per un settore che è alla vigilia dell’introduzione di nuovi standard di sicurezza che andranno finalmente ad abrogare quelli ancora in vigore, ma ormai decisamente obsoleti, emanati nel 1991.

L’ISPESL, come già evidenziato 5 anni fa con l’emanazione delle proprie Linee Guida in materia, e come ribadito per l’organizzazione introdotta relativamente alla propria attività autorizzativa ed ispettiva in materia, intende confermare la propria volontà di lavorare al servizio dell’utenza per supportare le strutture sanitarie, ed in particolare gli esperti in materia di sicurezza, in merito alla gestione dei rischi nonchè degli incidenti di tipo “tecnico”.

Come orami storicamente acclarato, il fine dell’attività ispettiva dell’ ISPESL non è punitivo, non solo perché non assolta in base a compiti di polizia giudiziaria ma soprattutto perché è la prevenzione lo scopo ultimo in nome del quale gli ispettori dell’Istituto conducono quotidianamente la propria complessa attività. Il fine istituzionale dell’ISPESL, in tutti i settori del modo del lavoro è quello di porsi quale organo di riferimento chiaro, trasparente, disponibile a trasferire tutte quelle informazioni ed esperienze che si dimostrano capaci dare un valore aggiunto per lavorare con sempre maggiore efficacia ed efficienza nella direzione della prevenzione e della sicurezza sugli ambienti di lavoro.

E’ compito dell’Ente infatti seguire il progresso scientifico e sociale, gli usi e i costumi che cambiano anche nel mondo del lavoro, l’evoluzione tecnologica degli apparati utilizzati, al fine di studiare l’evoluzione dei rischi ad essi associati e stabilire nuovi criteri per l’individuazione dei scenari di pericolo che possono intervenire nella routine di lavoro. Ma per stabilire tutto questo, occorre che l’ISPESL svolga un ruolo di “Osservatorio”, auspicando nell’indispensabile collaborazione di tutti gli altri attori coinvolti in questa attività di lavoro.

Una banca dati degli incidenti e degli eventi anomali in Risonanza Magnetica, da mettere a disposizione, se del caso, anche delle Aziende Sanitarie Locali, consentirebbe quindi di fare un grande passo in avanti di tipo culturale e rappresenterebbe il primo strumento del nascendo “Osservatorio” Nelle more della realizzazione di questa banca dati di cui oggi l’Istituto si fa promotore, è auspicabile che quantomeno tra l’Istituto, le strutture sanitarie e gli esperti responsabili si consolidi un nuovo – e più allargato – flusso informativo, nel quale siano bandite sconvenienti diffidenze: le informazioni, anche quelle relative ad incidenti apparentemente banali o comunque privi di conseguenze significative, devono circolare ed essere portate alla luce dell’Istituto per poter meglio ispirare quegli atti di indirizzo che l’ISPESL stesso intenderà emanare a livello nazionale. Se tale sensibilità non verrà accolta, se ancora si continuerà a nascondere ed occultare incidenti la cui esperienza potrebbe salvare le sorti di altri colleghi, ogni evento accidentale si tramuterà di fatto in un’occasione che tutti avremo perso per imparare qualcosa e far diventare un bene prezioso di tutti la singola esperienza – peraltro negativa- di uno solo. Solo se saremo in grado di aumentare il livello di comunicazione tra tutti gli operatori a diverso titolo operanti nel settore potremo realmente essere in grado di utilizzare l’esperienza altrui per minimizzare il nostro livello di rischio e quindi contribuire a coprire nel modo più brillante questo stimolante percorso culturale.

Non trascuriamo infine di considerare quanto ciò sarebbe importante nel settore della formazione: il racconto e la condivisione degli scenari relativi ad un incidente realmente occorso, l’individuazione delle cause e anche l’analisi degli effetti sarebbero elementi capaci di comunicare “know how” in modo ben più incisivo di una astratto libro di testo, ove spesso la teoria ammanta in modo poco incisivo i concetti che devono essere trasmessi, e le ricadute in termini di sensibilizzazione al rischio sarebbero notevoli. Gli stessi Esperti Responsabili per la sicurezza potrebbero quindi prendere spunto da ciò e rendere più utili quelle iniziative di formazione periodiche che a volte vengono fatte per evadere a doveri di legge, ma, di fatto, si rivelano eccessivamente routinarie e poco stimolanti.

L’ISPESL, per conto suo, è pronto a garantire, se richiesto, la massima riservatezza, ed utilizzare i dati di cui verrebbe a conoscenza nel massimo rispetto della privacy dell’ente/persona fornitrice, utilizzandoli solo ai fini istituzionali di banca dati e registro incidenti. Non avendo alcun interesse di natura commerciale l’ISPESL non punterà mai il dito contro questa o quella casa costruttrice o questo o quell’Esperto responsabile, recandovi possibili danni d’immagine.

Una banca dati per gli incidenti in Risonanza Magnetica consentirebbe in futuro di ottimizzare anche l’approccio alle nuove tecnologie, in particolare all’utilizzo sempre crescente della risonanza ad alto campo, per la quale i rischi potenziali sono certamente maggiori, così come sono potenzialmente più gravi le possibili conseguenze. Il mondo della Risonanza Magnetica ha visto infatti passare davanti ai propri occhi un ricambio di tecnologia che negli anni ha perseguito continuamente la direzione dell’incremento del campo statico di induzione magnetica nelle apparecchiature. Nei prossimi anni il parco macchine RM, oggi per lo più costituito da macchine superconduttrici da 1.5 Tesla, vedrà di molto incrementare il numero di magneti da 3 Tesla, che consentono certamente di intraprendere nuove sfide diagnostiche, ma portandosi dietro livelli di rischio e possibili incidenti di ben altro livello rispetto alla condizione attuale.

Con un magnete da 3 Tesla, non siamo convinti che chi è riuscito nella foto sottostante a staccare la bombola di ossigeno con l’ausilio di un argano sarebbe riuscito con altrettanto successo nella medesima impresa. Forse una buona azione di prevenzione avrebbe rappresentato la migliore azione di successo, creando a monte delle condizioni che non avrebbero permesso di far accadere eventi di questo tipo.

Con la nuova banca dati degli incidenti, che l’ISPESL, anche tenendo conto di come il presente documento verrà accolto, intende promuovere presso i competenti uffici ministeriali, si proverà ad anticipare la concretizzazione dei nuovi rischi legati all’avvento delle tecnologie di cui sopra promuovendo un’azione di sensibilizzazione nella direzione della prevenzione, cercando di fare in modo tale che l’esperienza del singolo negli incidenti o “quasi incidenti” possa divenire fonte di riflessione per tutta la comunità scientifica di settore.

Nel frattempo, in attesa di una concretizzazione formale ed effettiva di una siffatta iniziativa, il “Settore per le Verifiche Autorizzative ed Ispettive nelle Radiazioni Ionizzanti ed in Risonanza Magnetica” del Dipartimento Igiene del Lavoro intende promuovere, a livello sperimentale e prodromico, un proprio “Osservatorio” degli eventi incidentali, con il quale iniziare un percorso che ci auguriamo possa sfociare in un vero e proprio “archivio” da cui poter attingere casistiche e sulla base del quale poter pubblicare statistiche sui dati di interesse in merito.

La sicurezza è un bene prezioso per tutti, e tutti dobbiamo concorrere a raggiungerla attraverso la convinzione che la condivisione delle informazioni possa rappresentare l’unica vera risorsa nella direzione di una futura migliore azione di prevenzione.

Per segnalare gli incidenti in Risonanza Magnetica, anche se non recentissimi, ma avvenuti negli ultimi 5 anni nel proprio presidio, scrivere a:

ISPESL
Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro
Dipartimento Igiene del Lavoro - Laboratorio Radiazioni Ionizzanti
Settore per le verifiche autorizzative ed ispettive in Radiazioni Ionizzanti ed in Risonanza Magnetica”

Servizio di “Banca Dati degli Incidenti in Risonanza Magnetica”

Via Fontana Candida, 1
00040 Monteporzio Catone (RM)

All’interno specificare, se ritenuto opportuno, il livello di garanzia della privacy richiesto, fermo restando che la gestione dei contenuti e delle informazioni pervenute non prevederà utilizzi esterni con la divulgazione di specifiche apparecchiature, società, persone, ma solo il “fatto” in quanto tale e le statistiche che ne possono derivare a fini esclusivamente istituzionali. La consultazione della Banca Dati è limitata ai soli funzionari incaricati operanti nel Settore per le Verifiche Autorizzative ed Ispettive nelle Radiazioni Ionizzanti ed in Risonanza Magnetica (d.c. 6 aprile 2009)